Պլաստիկ վիրաբուժության մեր փորձը

Մեր հիվանդանոցում, որը համարվում է Շիրակի մարզի բազմապրոֆիլ վիրաբուժական կենտրոն` կատարվում են բազմաթիվ, երբեմն էլ մեծ ծավալի վիրահատություններ: Հիվանդի վերջնական բուժական կամ վիրահատական ելքն առողջացումով ավարտելու նպատակով կարիք է առաջանում պլաստիկ վիրահատական միջամտության: Այդպիսի միջամտություններից են. ստորին վերջույթների խնայողական ամպուտացիաների ժամանակ նեյրոսուրալ լաթերի կիրառումը և գանգի ոսկրային դեֆեկտների փակումը՝ պլաստիկ եղանակներով [4]:

Գանգի թաղի ոսկրերը կազմված են արտաքին և ներքին շերտերից, որոնց արանքում գտնվում է սպունգանման նյութը: Տափակ ոսկրերն աղքատ են բջջային էլեմենտներից, մասնավորապես օսթեոբլաստներից, օսթեոցիտներից, օսթեոկլաստներից:

Ռեզեկցիոն տրեպանացիայից հետո ոսկրի ռեգեներացիա տեղի չի ունենում և դեֆեկտը լցվում է շարակցահյուսվածքային սպիով:

Գանգի ոսկրերի դեֆեկտներն առաջացնում են մի շարք ֆունկցիոնալ և օրգանական խախտումներ: Հիվանդների մոտ ի հայտ են գալիս գլխացավեր, սրտխառնոց, թուլություն: Դեֆեկտի շրջանում առաջացած շարակցահյուսվածքային սպին վատ է դիմադրում ներ-գանգային և մթնոլորտային ճնշումների տատանումներին, արտաքին ջերմաստիճանի փո-փոխություններին և նպաստում է էպիլեպտիկ նոպաների առաջացմանը: 

Պատմական առումով հատկանշական է եղել 1882թ. Mac Ewen-ի փորձերը` շան ոսկրերի կիրառումը գանգի թաղի դեֆեկտի փակման նպատակով: Jakseh-ը 1989 թ.-ին նույն նպատակով օգտագործում էր սագի ոսկրերը: Հ.Դ. Լեյբզոնը (1959 թ.) բավարար արդյունքով օգտագործում էր դիսկային կողաճառները [3]: Պոլենովն առաջարկել է դեֆեկտի փակում ոսկրերի արտաքին թերթիկով, որը վերցվում էր դեֆեկտի մոտ գտնվող ոսկրից կամ ճակատային, գագաթային թմբերի շրջաններից [5]:

Գանգի ոսկրի դեֆեկտի փակում զստոսկրի կատարից վերցրած աուտոտրանսպլանտատով կիրառել են V. Lambros-ը, B. Pertuiset-ը, De Petit Dutaiset-ը [2]: Նշված մեթոդը բավականին տարածված է ներկայումս (Reynaud, Mauritz, Schwartz): Պատվաստուկի ներծծման կանխարգելման նպատակով որոշ վիրաբույժներ այն պատում են մկանով կամ ապոնևրոզով, ճարպոնով, ներծծում են արյունով:

Լավագույն արդյունքներ սպասվում են անոթային ոտիկով ոսկրային պատվաստուկների կիրառումից, որոնց արյան շրջանառությունը վերականգնվում է ժամերի ընթացքում և հատկապես կորտիկալ պատվաստուկները գրեթե չեն ենթարկվում ռեզորբցիայի, լավ հար-մարվում են տեղում: Ազատ պատվաստուկները  կարող են մեռուկանալ, ինֆեկցվել կամ ենթարկվել ներծծման: Վերաանոթավորումն իրականանում է 2-3 ամիսների ընթացքում [6]:

Կրանիոպլաստիկայի ցուցում է հանդիսանում գանգի թաղի ոսկրերի 2 սմ տրամագծից ավել դեֆեկտը, այդ թվում առանց նևրոլոգիական ախտահարումների հիվանդների մոտ [1]: 

Հակացուցում է հանդիսանում`

ա) գլխուղեղի ծանր աստիճանի սալջարդը.

բ) հիվանդի ընդհանուր ծանր վիճակը. 

գ) գլխի վերքերի ինֆեկցվածությունը. 

դ) ճակատային ծոցերի վնասումը. 

ե) գանգուղեղային վնասվածքի ցանկացած բարդացած ընթացքը:

Ուշացած կրանիոպլաստիկայի հակացուցում է հանդիսանում` 

ա) հոգեկան խանգարումները. 

բ) հիպերթենզիոն – հիդրոցեֆալ սինդրոմը, պորէնցեֆալիան. 

գ) գլխուղեղի մեջ գտնվող օտար մարմինները (նույն կողմում):

Մեր բաժանմունքում կատարվում է հետտրեպանացիոն ոսկրային դեֆեկտի պլաստիկա ալլոտրանսպլանտատով` հիմնականում ինքնակարծրացող պլաստամասսաներով  (նկ.1), մետաղական ցանցերով (նկ.2):

4 հիվանդի մոտ կատարվել է դեֆեկտի պլաստիկա աուտոտրանսպլանտատով (զստոսկրի կատարի արտաքին թերթիկով /նկ.3.4.5/): 

2 հիվանդի մոտ նախկինում կատարված աուտոտրանսպլանտացիան ուղեկցվել է ին-ֆեկցիոն բարդությամբ:

Ալլոտրանսպլանտատը հեռացվել է և վերքի ապաքինումից 1.5 տարի հետո կատարվել է աուտոտրանսպլանտացիա: 

Մյուս 2 հիվանդի մոտ նկատելի է եղել բարձր ալերգիկ ֆոն` արտամղման ռեակցիայի վտանգ:

Բոլոր 4 դեպքերում նկատվել է  վերքերի ապաքինում առաջնային ձգումով:

Մեր կողմից կիրառված է տեխնիկական հնարք՝պատվաստուկը դեֆեկտի տեղում լավագույնս հարմարեցնելու նպատակով: Պատվաստուկին գանգոսկրի կորությանը հա-մապատասխանեցնելու նպատակով

սպունգային մակերեսին իրար զուգահեռ սղոցվում են ակոսներ մինչև կորտիկալ շերտ`  բավարար լուսաթափանցիկություն ստանալը: Նման պայմանում ապահովվում է պատ-վաստուկի նաև էսթետիկական կողմը:

Առաջին դեպքից հետո, անցած 9 տարիների ընթացքում, կատարվող դինամիկ Ռ-գրաֆիկ, համակարգչային տոմոգրաֆիկ հսկողության տակ նկատվում է աուտոտրանսպլանտատների օրգանիզացիա: Աուտոտրանսպլանտատների ներծծում չի նկատվել:

Մեր մարզում քիչ չեն ցրտահարման դեպքերը, որոնք հաճախ հանդիպում են անօթևան, թափառող և քրոնիկ ալկոհոլիզմով տառապող մարդկանց մոտ: Հատկապես մեծ տոկոս են կազմում ստորին վերջույթների գանգրենոզ բարդությունները` IIIօ-ի ցրտահարության ժամանակ (նկ. 6): Հիվանդները, որոնք ցրտահարության կապակցությամբ դիմում կամ տեղափոխվում են տարբեր վայրերից, արդեն ունեն մասնահատման կարիք: 

Առանց ազգականի կամ անօթևան հիվանդները հետագայում խնդիրների  առաջ են կանգնել` կապված խնամքի և կենցաղային մի շարք կարիքների հարցով: Նշված իրավիճակից դուրս գալու նպատակով մեր մոտ կիրառվում է ոտնաթաթերի խնայողական մասնահատում-ներ` կիրառելով նեյրոսուրալ լաթերը անոթային ոտիկի վրա (նկ. 7):

Թաթի մեռուկացումը մասնահատվում է ընդունված մեթոդներից որևէ մեկով, կատարվում են կրունկի փափուկ հյուսվածքների նեկրոէկտոմիաներ: Կրունկի շրջանում կամ թաթի ծայրատին առաջացած փափուկ հյուսվածքների դեֆեկտը փակվում է նեյրոսուրալ լաթի տեղադրմամբ` պահպանելով կրունկոսկրը և երբեմն էլ նախագարշապարային որոշ ոսկրեր` հիվանդին տալով հետագայում քայլելու հնարավորություն առանց պրոթեզավորման անհրաժեշտության (նկ. 8): 

Ցրտահարության պատճառով, եթե հիվանդի մոտ առկա է անոթային սնուցման խնդիրներ (որը գրեթե միշտ ուղեկցվում է), կիրառվում են դեղորայքային կամ վիրահատական սիմպատէկտոմիաներ, որը նույնպես տալիս է բավարար և լավ արդյունքներ:

 Նշված մեթոդիկան կիրառվել է 9 հիվանդների մոտ և արդյունքները գոհացուցիչ են:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Белимготов. Первичная краниопластика измельченной аутокостью. Вопросы нейрохирургии 1989; 2.  
2. Головин Г.В. Способы ускорения заживления переломов костей, Ленинград 1959.
3. Зотов Ю. Алло- и аутокраниопластика у взрослых и детей. 1981    
4. Зотов Ю., Касумов Р., Зотов В. Хирургия дефектов черепа.
5. Педаченко, Дунаевский. Пластика посттравматических дефектов черепа (Методические рекомендации). 1988.
6. Полежаев. Замещение дефектов черепа регенерирующей костью. Вопросы нейрохирургии 1984; 2. 
7. Филатов А.Н. и др. Пересадки и замещения тканей и органов. Ленинград 1960.
8. Burian F. Plastics surgery. Prague 1962.

Grabb and Smith. Plastic surgery (fifth edition).1997.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ